sponsored

Tuesday, October 23, 2012

surat pernyataan ahli waris


SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :………………………………………………………..
U m u r                                             :………Tahun
Jenis kelamin                                   :Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan                                         :………………………………………………………..
Alamat tempat tinggal                     :………………………………………………………..
S t a t u s                                          :Kawin/Duda/Janda/Lajang
Hubungan Dengan tertanggung       :Suami/Istri/Anak/Ayah/Ibu/Saudara Kandung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : Suami/Istri/Anak/Ayah/Ibu/Sdra/
Kami yang bernama :

N a m a                                            :………………………………………………………..
U m u r/Tanggal lahir                     :………………………………………………………...
Jenis Kelamin                                 : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan                                        :………………………………………………………...
Alamat tempat tinggal                    :………………………………………………………...
S t a t u s                                         : Kawin/Duda/Janda/Lajang

Telah meninggal dunia pada :
Jam……..Hari……………….Tanggal……………………….di…………………………..
Karena sakit dan dalam keadaan mendadak sehingga tidak dapat dibawa ke Rumah
Sakit,Puskesmas maupun Puskesmas Pembantu dan atau kepada Petugas Kesehatan yang
Terdekat,

Kronologis meninggalnya Almarhum dari sejak sakit sampai meninggal dunia sbb:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya.
Sebadak Tanggal............................................
Yang menyatakan,                                                                             Mengetahui
                                                                                                  Kepala Desa ............
                                                                                                       Kec......................
                                          materai

(…………………………)                                                               (...............................)
                                                                                   

No comments:

Post a Comment

Mohon Tinggalkan Komentar anda untuk kebaikan blog ini.........

alexa rank

langganan

Enter your email address:

Delivered by FeedBurner

Tentang Saya

My photo

Saya orang yang cukup terbuka

Google+ Followers