Identitas Peserta,Pengesahan Portofolio Sertifikasi Guru

IDENTITAS PESERTA DAN PENGESAHAN

1.    Nomor Peserta                                             :

2.    NUPTK                                                          :

3.    Nama ( Lengkap dgn gelar akademik )    :

4.    Pola Sertifikasi guru                                                :

5.    Bidang Studi yang disertifikasi                 :

6.    NIP/ NIK                                                         :

7.    Pangkat / Golongan ( Khusus PNS )       :

8.    Masa kerja sebagai Guru                           :

9.   

yyyy

mm

dd

Jenis Kelamin * )                                          :

 

10. Tempat, Tanggal Lahir                                :

11. Pendidikan Terakhir / Program Studi       :

12. Jenis / Jenjang Pend. Tempat.Tugas       :

13. Mata pelajaran/ Guru Kelas                       :

14. Beban Kerja per Minggu                            :

15. Tugas Tambahan                                        :

16. Sekolah Tempat Tugas                               :

a.    Nama Sekolah                                       :

b.    Alamat Sekolah                                      :

c.    Kecamatan                                              :

d.    Kabupaten / Kota                                   :

e.    Provinsi                                                   :

f.     Nomor Telepon Sekolah                      :

g.    Nomor Statistik Sekolah                       :

Senaning,

Mengetahui :

Kepala Dinas Pendidikan              Kepala Sekolah                               Peserta

Kab. .............                                     SMA Negeri 1.........

           

..................................................        ..........................................                 .......................

NIP.                                                    NIP...............................                        NIP